Lectura crítica de artículos.

Estás en prácticas y tienes sueño. La paciente añosa Marisa Baliña le está contando al Dr. Osorio que se ha caído un par de veces en las últimas semanas. El siempre bien dispuesto Dr. Osorio se lanza a prescribir un bifosfonato que le presentaron la semana pasada en sesión clínica. Dª Marisa se va muy contenta, dispuesta a contárselo a todas sus vecinas del bloque. Aunque se queda con ganas de que le manden una densitometría. “Hay dos años de lista de espera, Dª Marisa”. “¡Qué mal está la seguridad social!”. Marisa se va por la puerta. Además de tener sueño, te has levantado tocapelotas, y te has propuesto preguntar “por qué” a cada movimiento que ves. “Leí el otro día en internet que los bifosfonatos no son tan buenos como dicen. ¿Tú qué opinas?”. El Dr. Osorio parpadea desconcertado. “No, este es muy bueno, lo estamos poniendo mucho y va muy bien”. Algo del aplomo-desconcierto del Dr. Osorio no termina de cuadrarte. Ya no tienes sueño pero sigues sintiéndote tocapelotas, por lo que decides comprobarlo por tu cuenta. El fármaco no sale en tus libros, así que te metes en Pubmed. Te alegras, porque hay unas cuantas cosas. Todo parece bueno. ¿Por qué lo estarán criticando entonces?
Algo no te cuadra. Y te surgen unas cuantas preguntas.
No entiendo Pubmed, me satura. ¿Puedo quedarme con las recomendaciones de las guías clínicas?
Si los estudios son complicados, ¿por qué no fiarnos de la experiencia de quien nos enseña?
Si p < 0.05 el paciente se cura. ¿Mito o realidad?
Si p > 0.05 aquello que estudias no vale para nada. ¿Qué no?
¿Qué tiene de malo la información que nos dan los representantes?
¿Pueden tener los datos conflicto de intereses?
¿Sirven los ensayos clínicos para algo más que para “hacer ciencia”?
¿Quién investiga a los investigadores? ¿Y a esos quien los investiga?
¿Publica quien quiere, quien puede o quien se lo merece?
La ciencia es ciencia. ¿Qué tiene que ver con quién paga el congreso? ¿Y qué tiene que ver con quién paga mi asistencia al congreso?
El cáncer es malo. Detectarlo a tiempo es bueno. ¿Por qué no empiezo ya a hacerme mamografías/PSAs?
¿Qué tiene de malo el “a mí me va bien”?
Puede que algunos fármacos no hagan tanto efecto como dicen. Pero, ¿no es peor no recetar nada?
Más vale prevenir que curar. ¿Que no?
¿Cómo tiene un médico certeza respecto a lo que hace?
Autoras:
Isabel Becerra
Marta Carmona (@AdrasteaQuiesce)
  1. José Luis Merino Castillo

    Hola,

    Voy a intentar hace un ejercicio de reflexión con algunas de las preguntas planteadas.

    ¿Puedo quedarme con las recomendaciones de las guías clínicas?
    -Si no recuerdo mal lo que recomiende la guía de práctica clínica hay que ver si es aplicable a personas concretas que están en un contexto concreto y entre otras cosas preguntarles a ellos qué es lo que quieren y ver si los beneficios son mayores que los inconvenientes y los costes sociales.
    Si los estudios son complicados, ¿por qué no fiarnos de la experiencia de quien nos enseña?
    -Precisamente los tocapelotas han sido los que han hecho avanzar la ciencia históricamente. De todos modos tengo mis dudas acerca de que todos los clínicos sean buenos o competentes científicos. Probablemente manejen más elementos extracientíficos que científicos en sus tomas de decisiones. Tampoco creo que la ciencia esté libre de ser algo con un componente ideológico y por tanto influida por causas materiales.
    Si p 0.05 aquello que estudias no vale para nada. ¿Qué no?
    -Se supone que es bastante probable que las diferencias entre grupos sean debidas al azar, pero no significa nada más que no se ha demostrado que haya diferencias entre los grupos. Puede que la muestra no haya sido suficientemente grande, ¿no? Una cosa es la significación estadística y otra la significación clínica.
    ¿Qué tiene de malo la información que nos dan los representantes?
    -Nada, en teoría, si sabes contextualizar esos discursos preparadísimos que nos lanzan (mientras nos dan un regalito insignificante de menos de diez euros) en que su “información” es el mensaje publicitario que da una empresa que quiere vender un producto. Pero como no solemos saber ser críticos y separar el grano de la paja; y además ser crítico supone un sobreesfuerzo y los representantes son tan simpáticos y aduladores y algunos hasta guapos, pues creo que es mejor buscar la información en otras fuentes.
    ¿Pueden tener los datos conflicto de intereses?
    -Pueden y deben de tenerlos desde el punto de vista de la empresa que se gasta una pasta en llevar esos datos hasta tu puesto de trabajo en coches de media-alta gama con personal bien vestido y entrenado. Si no para qué tanto gasto, como el anuncio este que hay del agua embotellada, “si el agua es buena, es agua y para qué hacer tanta publicidad”.
    ¿Sirven los ensayos clínicos para algo más que para “hacer ciencia”?
    -Sirven para legitimar la venta de unas moléculas que fabrica y empaqueta una empresa que suele tener intereses económicos muy concretos. Además seguro que otros abordajes “no moleculares” de los procesos que requieren atención sanitaria no son investigados mediante ensayos clínicos. Es la lucha de David contra Goliat, donde hay multinacionales con líneas concretas de investigación en fármacos apoyadas por millones de dólares frente a algunas universidades o grupos de científicos que investigan en otras líneas que no encuentran apenas financiación porque no son rentables para los laboratorios. Todo lo que no se pueda empaquetar y vender en las farmacias queda fuera del mercado y por tanto no se financia suficientemente. Podríamos decir que el “poder” se legitima a través de la “ciencia” y que esta última se vende por un módico precio. La gente de la calle cree que todo lo que recomienden los científicos, y por extensión los médicos, es beneficioso y está pasado por el tamiz de la ciencia. Al igual que muchos creen que todo lo que diga la prensa es verdad. O que todo lo que dicen los padres es cierto…como que los reyes magos …
    ¿Quién investiga a los investigadores? ¿Y a esos quien los investiga?
    -En teoría se deberían de investigar unos a otros (ser tocapelotas o crítico es bueno para la ciencia pero no para los mercados, ¿?) replicando las investigaciones y cuestionando los dogmas. Pero parece ser que, según Imre Lakatos, hay un anillo o cinturón protector que evita las falsaciones de los núcleos duros o dogmáticos de los programas de investigación científica. Hay una heurística negativa que impide o prohíbe (por dogma) la refutación del núcleo firme o duro del programa de investigación científico. Si un programa científico no puede dar solución a las anomalías empíricas que no puede predecir o explicar teóricamente, está en una etapa regresiva y, se reemplaza por otro programa rival (por ejemplo el positivismo de la biomedicina por otro paradigma más humanista). Yo creo que simplemente se ocultan las investigaciones, o no se financian, que pueden poner en evidencia que nuestro programa científico hegemónico no da respuesta a todos los problemas de salud de las personas. Yendo más allá se podría apuntar que nuestro programa científico hegemónico, el biomédico, es progresivo y tiene éxito en determinados abordajes moleculares y quirúrgicos pero es regresivo cuando intenta dar respuestas a las necesidades de salud de las personas que van más allá de lo meramente molecular o quirúrgico.
    ¿Publica quien quiere, quien puede o quien se lo merece?
    -Publica quien puede. Poder. Esa es la palabra clave. Para poder hay que tener poder, respaldo. En un contexto de mercado neoliberal son éstos los que en última instancia te financian… si hay expectativas de ganancias. Por eso no se investigan enfermedades del tercer mundo apenas y sí se investigan enfermedades del primer mundo…y mejor si son crónicas pues garantizan clientelas fieles durante años, ¿verdad? Y si no se inventan nuevas patologías y sus respectivos abordajes moleculares. Todo es susceptible de medicalización siempre que haya médicos y científicos que lo legitimen (ahí estamos nosotros). Aprovecho para decir que la ciencia es uno de tantos productos sociales.
    La ciencia es ciencia. ¿Qué tiene que ver con quién paga el congreso? ¿Y qué tiene que ver con quién paga mi asistencia al congreso?
    -Que te paguen un congreso no es un acto ingenuo sino un acto de márketing comercial. En ciencias sociales se llevan muchos años estudiando el tema de la reciprocidad en culturas alejadas a la nuestra y el que tu entregues algo implica una deuda que establece lazos entre grupos e individuos. Tal vez el valor real no es tan importante como el simbólico. En las islas Tobriand el Kula es un circuito ceremonial de intercambio de collares o pulseras. Una buena relación de kula implica ciertas obligaciones mutuas, y los tobriandeses suelen decir “una vez en el Kula, siempre en el Kula”.
    Un saludo,
    José Luis.

  2. Gracias por el comentario José Luis. Con un poco de suerte alguien tiene algo que objetar para continuar con el debate. Ya sabemos que casi todo es objetivable y, por supuesto, objetable.
    Un regalo en relación a su contestación a la pregunta de si los ensayos clínicos son hacer ciencia aquí: http://www.bmj.com/content/327/7429/1459.full.pdf

    Salud!

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